整理 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
我們提供的是「最適當的治療」
鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：身為腫瘤內科醫師，您覺得和信醫院有哪些工作規範或倫理，使您可以把工作做到最好？
褚乃銘副主任 (內科部)：本院是以團隊來運作的，整合各科的醫療人員，一起為病人量身打造最好的治療。為病人做治療時，除了需考量病人的疾病問題外，也會針對病人的個人狀況(例如：營養狀態、情緒、經濟壓力等問題)做評估，再經過團隊裡各科別醫師的專業意見討論與會診後，為病人量身打造最適合的治療方式，讓病人不僅是接受疾病治療，也能得到營養及精神上的支持與照護。我們提供給病人的是「最適當的治療」，因為最適當的治療對病人才是最好的。有時病人會要求醫生給予最強的治療或最貴的治療，但最強的治療可能也會產生很大的副作用，甚至是導致不可預期的併發症；而如果因為擔心副作用太強，只給予病人最輕微、毫無副作用的治療，恐怕也無法達到治療效果；最貴的治療也不一定是最好的治療。不管是何種治療，治療的最終目的，是希望病人可以活得久(存活期長)、活得好(良好的生活品質)。所以，並沒有哪種特定療法對每個人都有效，唯有有效且適合病人的治療，才是最好的治療。
根據實證醫學，和病人討論溝通
褚乃銘副主任：醫師確認治療方向後，接下來的工作便是要讓病人及家屬完整的了解並參與討論。我們會在門診向病人及家屬解釋，針對病人目前的情況，告知有哪些藥物可供選擇，並解說我們的標準治療方式為何。除了讓病人參與治療的決定，也要讓病人明白如果沒有達到預期療效時，還有沒有其他藥物可供選擇。因為目前的醫學，沒有辦法完全斷定哪一種藥對哪一種病人特別有效，醫師只能根據實證醫學和病人討論及溝通。即使病人要我們幫忙做選擇，我們也要提供病人充份的資訊，讓病人知道哪些方法是當下最適合的。癌症的治療並不容易，倘若一種治療效果不好，就必需思考更換另一種治療方式。因此，與病人及家屬事前的充分溝通非常重要。
相較於其他醫院，我們醫院特別強調團隊合作。我們醫院不會因為某位醫師看的病人多，薪水就比較高，這在台灣醫院算是獨樹一幟的。因此，醫護人員彼此會一起為病人的疾病做討論，而不會為了業績去搶病人。我們所重視的，是對病人提供最好的治療與照顧。
病醫關係建立在真心替病人著想
鄭春鴻主任：病人及家屬很容易就發現，本院的醫護人員被鼓勵用比較充裕的時間來為病人做衛教、關心病人的情緒。不過，本院是癌症的專科醫院，很多病人面臨生命的威脅，在病醫關係的建立上，會不會比較不容易？
褚乃銘副主任：病醫關係如何，存乎一心。每家醫院的表現可能相差很多，也很難去量化或真正去做比較與統計。一般病醫關係發生問題，經常是病人已經很不愉快、忍無可忍了，甚至事件都已經見諸媒體時，才會講開。
現在醫病關係比以前更複雜，可能與病人及家屬現在比較了解自己的權益有關。早期台灣的醫護人員比較有權威，現在因知識普及和網路發達，很多人可以從網路上汲取醫學及治療的新知，並拿這些資料來質疑或請教醫護人員。假如醫師很忙，沒有時間詳細回答病人或家屬的問題，就會讓病人及家屬覺得醫生輕忽他們的問題，甚至因而埋下衝突的導火線。
與嚴重疾病共同生存、對抗病魔，不但需要智慧與決心，更重要的是醫病雙方充分的溝通、互動與信任。有時，我們確實無法斷定哪一種治療對病人是絕對有效的，只能在一些可能可行的方案中，選擇最適合的一種，而這種選擇或許不是最完美的，倘若病人跟家屬認為治療沒有達到他們所預期的效果，這時心理上就會產生挫折與失落感，有時也會對醫生產生不信任感。
不過，我認為，假如我們誠摯地替病人著想，事先做好醫病溝通，就可以讓誤解或衝突降到最低。和信醫院有很多病人申訴管道，我們希望鼓勵病人及家屬提出不同的意見。假如病人可以早一步提出我們所未發現到的問題，我們就可以早一點針對病人所關心的事情去做溝通與解釋。開誠佈公地面對並解決問題，醫病間的糾紛才會減少，也可讓醫療人員從中學習並提升照護品質。
本院堅持腫瘤內科才可為病人做化療
鄭春鴻主任：腫瘤內科醫師在整個團隊治療中，扮演何種角色？
褚乃銘副主任：我們一直希望推行「主責醫師制度」，意即病人進入醫院接受治療開始，不論發生什麼狀況，都要通知主責醫師，因為主責醫師是最了解病人的醫師，可以和病人做良好的溝通，並決定病人後續需要做什麼樣的治療。「主責醫師制度」在美國可能比較容易執行，因為他們有所謂的「家庭醫師」，假如病人需要接受腫瘤科的治療，在治療結束後，會再安排回到原本的家庭醫師做追蹤。台灣由於沒有這樣的制度，所以常常是癌症病人治療結束，仍得由腫瘤內科醫師持續做後續的追蹤與照顧。
台灣腫瘤科的發展是在最近十幾、二十年才開始，因此相較於其他科別，顯得較為弱勢。初期，很多人會覺得癌症就是絕症，沒有什麼好治療的。直到現在，其他醫院很多科別的醫師都可以幫病人做化學治療。和信醫院算是比較特別的，只有腫瘤內科醫師才可為病人做化學治療。舉例來說，一位乳癌病人先開刀再做化學治療，這是個很常規的。但是，有時如果病人的腫瘤太大或有其他的問題，我們會建議先做化學治療、而後再手術，或是手術後做化學治療，然後再評估情況是否需要做放射線治療。這些治療的步驟，都必須由各科的醫護人員共同討論。腫瘤內科醫師也是這個團隊裡面的一份子，必須一同肩負起追蹤的責任，尤其在病人開始接受積極治療時，腫瘤內科醫師要很清楚知道病人的情況，並且讓病人知道「有任何問題，您一定要讓我知道、而且隨時可以找我」。
腫瘤專科醫師在化療用藥上較靈活
鄭春鴻主任：為什麼我們要這麼堅持由腫瘤內科醫師為病人做化療？
褚乃銘副主任：台灣第一批腫瘤科醫師是在1990年初開始接受訓練。腫瘤科醫師的訓練需要兩年至三年的時間，每一次訓練的人數非常有限，用這麼有限的腫瘤專科醫師去治療所有的癌症病人，在人力上是很大的負擔。
醫學的發展很快，化療的新藥也陸續出現，過去做手術的外科醫師在無法適時地把病人轉診給腫瘤科醫師時，為了講求時效，會直接幫病人完成化學治療。這個出發點的本意是好的．但畢竟外科醫師的專業訓練是以手術為主，對化學治療會比較生疏，用藥的考量比較不一樣。不過，隨著病人越來越多，外科醫師也跟著進步，但因一直傳襲下來．所以到現在還在幫做病人化療。隨著腫瘤科醫師增加，我們應該把化療的工作交給腫瘤專科醫師來做，讓外科醫師可以專門去處理更專精的手術部份，這樣分工會比較仔細。
在美國，除了腫瘤科醫師，其他科別的醫師不會為病人做化學治療。因為美國的腫瘤科醫師人力充足，而且美國的非腫瘤專科醫師自認化學治療並非其專門領域，無法好好照顧接受化學治療的病人，所以在美國會把需要做化學治療的病人轉給腫瘤專科醫師照顧。至於台灣，目前對於醫師開藥的規定，只有針對部份特殊狀況做限制，例如一些抗生素的使用，或Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎用藥的使用，依規定要由特定的專科醫師來開，但並沒有規定哪一些化療藥物只有腫瘤科醫師才可以開。
隨著口服藥物的增加，現在一些藥物的給予更方便，副作用也比較低，因此很多醫師就更加認為他們可以直接幫病人開藥及治療。我們的法律對此並沒有嚴格的限制，醫界本身似乎也沒有真正權威性的規範。我認為一位醫師要為病人做化學治療，應該要有一定程度的化學治療訓練，最好能規定化學治療藥物只有腫瘤專科醫師可以開立。
康復中的病人由團隊追蹤照顧
鄭春鴻主任：本院癌症治療的成績越來越好，資深的腫瘤內科醫師，一般累積了許多半年或一年才來看一次病的病人。這些「老病人」數量一多，會影響到腫瘤內科醫師照顧必須積極治療的新病人。本院如何處理這個問題？
褚乃銘副主任：對於病人治療結束後的長期追蹤．我們醫院正在研擬專責的追蹤團隊來負責執行。假如腫瘤內科醫師照顧的追蹤病人太多，容易造成門診的負擔逐漸增重，反而會壓縮了必須花更多時間照顧的積極治療中病人的時間。
為了讓腫瘤內科醫師有更多時間專心照顧積極治療中的病人，我們正在協調、發展的新途徑，希望將追蹤的病人獨立出來，由專責的追蹤團隊幫忙照顧。我們必需訂立一套標準的追蹤模式，例如：病人什麼時候該做什麼檢查；有什麼問題出現時，必需回原主治醫師門診等等。
腫瘤內科醫師負擔重，要避免被「壓垮」
鄭春鴻主任：您怎麼扮演好腫瘤內科醫師的角色？一個年輕的醫師，如果要選擇腫瘤內科，必須做好哪些心理準備？您會有何建議？
褚乃銘副主任：平常帶領見習醫師、實習醫師及住院醫師學習時，我會建議：「想一想，您們真正最想要做的是什麼？真正有興趣的事情是什麼？您可以假設如果五年後還在做這一件事，十年以後也在做同樣一件事時，會不會失去興趣？會不會認為在浪費時間？」
既然選擇做醫師，多數人的出發點就是為了幫助病人，而幫助病人有很多不同的層次，有些科別相對看起來好像比較簡單，其實是解釋上比較容易。例如：病人的皮膚長疹子，醫生開一點皮膚藥擦一擦就好；或是病人感冒，只要服藥幾天、多喝開水、多休息，很快就會好。上述這些狀況，相信是大部分人可以接受的。但是，面對一位癌症病人，醫生如果簡單地告訴病人：「有癌症，接受化學治療就好。」這樣的解釋，相信沒有多少病人可以接受。這時，醫生就要花比較多的時間跟病人解釋與討論，讓病人及家屬明白癌症的程度與可能的治療方法有哪些。有些癌症發現的時間比較晚，可能已經沒有更好、更有效的方式去治療，面對這樣的情況，醫生更應該讓病人及家屬清楚的理解其病況要完全治好已是非常困難。我們治療是控制疾病，希望疾病能控制的越久越好，並且讓病人得以維持良好的生活品質。
年輕的醫師想要選擇腫瘤內科，我會告訴他：不只要對鑽研癌症有興趣，更要對生命的維持保持濃厚的興趣。因為，醫生必須融入病人的生命去照顧病人，才有辦法真心地去了解病人、幫助病人，這需要很大的耐心與愛心。如果自認沒有辦法花太多時間在病人身上，那麼腫瘤內科可能不是一個很適合的選擇。由於腫瘤內科負擔太重，所以年輕醫師決定要走腫瘤內科前，必須先做好心理準備，避免有一天被自己的壓力給「壓垮了」。建議腫瘤內科醫師要培養一些工作以外、能調節身心的活動。例如：有人喜歡去KTV唱歌，有人對藝術有興趣去學畫畫，有人喜歡種種花草，有人喜歡鑽研3C、甚至修車子等等。在繁重的工作之餘，接觸一些看來好像跟生死比較無關的事。我們醫院有身心科醫師幫助病人，因為病人及家屬生病會有很多焦慮。而身心科醫師也會看看院內醫師、同事有沒有心理問題，倘若醫師工作負擔沉重到快受不了時，也可以給醫生一些建議，讓醫生稍微放慢腳步或沉靜下來，請其他同事幫忙接手，或是休息個幾天，讓自己有喘息、養精蓄銳以在短期內再出發的機會。
鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：他院的醫師，每一科都可以對癌症病人建議使用標靶治療，我們醫院的做法如何？
褚乃銘副主任 (內科部)：在很多醫院，病人是經由外科醫師開刀後，直接由外科醫師幫病人做化學治療。在腫瘤內科醫師看來，外科醫師既要開刀又要做化療，兩邊兼顧是比較困難；也常見到外科醫師，為了讓病人不要受太大的苦，所以選擇副作用比較輕的治療藥物，但是副作用少的化學治療藥物，有時效果並不是很好。我們要強調的是，有效地治療、較少的副作用。如果沒有效，即使沒有副作用，也是白費。
標靶治療其實還是有副作用
標靶治療也是屬於化學治療的範圍，標靶治療和我們強調「個人化治療」精神一致。在「個人化治療」未興之前，大家認為癌細胞沒有什麼不一樣，比如我們早期看到肺癌就是肺癌，都一樣做化學治療．化療藥物的考量不會相差很多，其實也沒有多少選擇。但是新藥物不斷地研發出來，尤其在標靶治療興起以後，我們慢慢知道其實肺癌中的肺腺癌跟肺鱗狀細胞癌，它們對不同化療的反應不太一樣。而所謂標靶治療，乃是針對癌細胞裡一些特別結構所研發出的藥物，這些藥物作用在癌細胞上的特定結構，從而殺死癌細胞，也就是確實瞄準一個特定的靶，進而發射治療藥物，因此稱為「標靶治療」。
很多標靶治療藥物是口服的，在使用上很方便，也常可見到顯著的成效。我看過有位病人本來走路走不到３０公尺就走不動，病人開始使用標靶治療後，體力即恢復得很好，第三天就可以到附近的學校去運動；也有病人剛來看診時是需要持續使用嗎啡以控制其骨頭疼痛．病人在開始使用標靶藥物治療後，就沒有再吃任何的止痛藥。所以，有時標靶治療藥物可以在短短一、兩天就產生很好的治療效果。
使用標靶藥物，要追蹤病人的藥物反應
鄭春鴻主任：為什麼本院主張由腫瘤內科醫師來開立標靶治療藥物？
褚乃銘副主任：由於口服標靶治療使用上很方便，好像每一科的醫師都可以開，所以很多醫院各科醫師都在幫病人開藥。但是，標靶治療其實還是有副作用．比如用於治療肺癌的艾瑞莎、得舒緩等藥物，仍有副作用，若不小心使用，病人可能會因副作用而喪命。所以，美國藥物食品管理局有特別提出警告，列出使用標靶藥物時，有哪些狀況需要特別注意。標靶治療的後續追蹤與評估是很重要的，不但要確定藥物對病人的病況是不是有幫助，還要確定藥物有沒有產生特別的副作用。有一些副作用發生的機率很低，但是大量的病人使用後，總是會有一些病人有嚴重的副作用，所以必須密切地監控。因此，最好還是由熟悉這些藥物的醫師來處方。
以目前標靶藥物給付情況來說，健保局其實已經很大方了。例如病人得肺腺癌，可申請得舒緩或是艾瑞莎做為第二線使用藥物。但我們希望隨著基因檢測的發展，更明確地證明哪些標靶治療藥物對哪些特定病人是特別有效的，那麼健保就可以讓這些病人在第一線就開始使用。有部份病人的狀況不適合接受化學治療，這時候就採標靶藥物治療，有時也可獲得很好的治療效果。標靶治療藥物所費不貲，雖然每天只吃一顆，看起來好像很簡單，但是以得舒緩為例，幾年前剛上市時，一顆要價接近台幣四千元左右，本院現在自費價一顆2064元；艾瑞莎目前自費價則是一顆1800元。這對多數病人來說，是一筆不小的負擔。
標靶治療是很花錢的治療
標靶治療的藥物越來越多。例如肺癌的治療有艾瑞莎、得舒緩、癌思停及爾必得舒。由於後兩者尚未有健保給付，所以目前還是以前兩項口服的藥物為主。目前進行臨床試驗的標靶治療藥物種類很多，以後如何有效管理會是一個很大的考驗。健保局一年花四、五千億的錢，但是這些昂貴的藥品不斷問世，健保局的負擔也會加重，所以最重要的就是要知道哪一類病人最適合哪一種標靶治療，針對這一群病人給予治療。有時病人在接受標靶治療後，從影像檢查上幾乎已經看不到腫瘤，但是還是要繼續使用標靶藥物，因為若停止治療，疾病常常會再復發。
標靶藥物是很花錢的治療，但是有時可以讓病人得以維持相當好的生活品質，不需要時常到醫院拿藥、打針或沖洗人工血管。以肺癌的治療為例，第一個對病人幫助很大的化學治療藥物是紫杉醇，其次是近年常見的標靶藥物，它們對於肺癌病人的存活率，即使是末期肺癌存活率或存活期，都有很明顯的改善。
癌症治療的不確定性高嗎？
鄭春鴻主任：各類癌症都有公認的治療準則。即便如此，癌症治療的不確定性仍然很高嗎？褚乃銘副主任：有時我們看到兩位住在同一病房的病人，一位看起來有點精神不濟，另一位卻生龍活虎，可是隔了一個禮拜或一個月以後，那位原先看起來較虛弱的病人，因為藥物治療達到效果，整體狀況恢復很好；反觀另一位原本生龍活虎的病人，卻因併發症或感染，導致疾病迅速惡化。所以，癌症的發展有時難以精準地預測，畢竟癌細胞在每一位病人身上的表現都不一樣，癌症治療的方法也有很多種，要先評估病人的狀況，提供可行的治療方案讓病人做選擇，再鼓勵病人接受治療。有些病人一開始就排斥或放棄治療，疾病當然就不會有好的發展；而長期治療的病人，得辛苦的與疾病對抗，其生活品質自然會受到影響，不過，也有部份病人可以維持良好的生活品質．這個部分，除了病人本身的努力外，病人家屬及醫護人員給予病人的心理支持也會有很大的影響。
癌症病人都會有疾病復發的陰影
第一期、第二期及第三期的乳癌病人，開完刀、做完化學治療後，有一些病人會再接受放射線治療或抗荷爾蒙治療，大部份病人的存活率還不錯；但是有一些人，在治療後隔一陣子疾病又復發．也就是因為這些病人疾病復發的例子，使得多數病人在治療時，心理上會有壓力。例如：一般人只是輕微頭痛，吃個普拿疼就好了；但是癌症病人可能光是小感冒或些許的不適，就會馬上擔心地懷疑癌細胞是不是跑到腦部去了？又例如：一般人手腳或肌肉痠痛，當下想到的可能原因是姿勢不良所導致；但若是癌症病人，就會聯想到會不會是癌細胞轉移到骨頭或肌肉。所以，在這樣沉重的心理負擔下，會使得病人的生活品質或多或少造成影響，不僅可從心理層面幫助病人做衛教．有時也可藉由病友間廣泛地交換意見，而得到心理上的釋放。
不要過度診斷，最怕診斷錯誤
鄭春鴻主任：前一陣子我們看到關於癌症被「過度診斷」和「過度治療」的報導。您認為這種情況經常發生嗎？
褚乃銘副主任：有些病人說「我現在好好的，為什麼要治療？不管做化學治療還是接受手術，都只會增加我的痛苦。」這個時候，我們就要告訴病人，不治療的後果會是如何？雖然是一段辛苦的抗戰，但是換取到的將是以後比較舒服的、長遠的時間。
有沒有「過度診斷」這回事？我想，應該不是過度診斷，而是診斷錯誤。我們確實有碰過病人在其他醫院診斷為鼻咽癌，希望轉來我們醫院做化學治療和放射線治療，結果我們把原來醫院的片子借過來看，卻發現裡頭並沒有癌細胞。也就是說，一開始的診斷就搞錯了，如果沒有審慎的再次檢視那些檢查報告，病人很可能就會憑白接受一些不必要的治療，這就不算過度的治療，而是不必要的治療。
假如病人其實沒有罹患鼻咽癌，確因誤診為鼻咽癌，而讓病人接受放射線治療及化學治療，病人的「鼻咽癌」會不會好？答案是當然會好，因為病人實際上根本就沒有得鼻咽癌，所以不管給予的化療劑量高或低，放射線治療的角度是否正確，事後再去檢查病人「鼻咽癌」好了沒，結果當然是好了，因為本來就沒癌細胞。不過，被誤診的病人做了化學治療，就會產生藥物副作用，而放射線治療會使病人唾液腺功能受到影響，也會造成頸部纖維化、血管硬化等問題，導致病人以後比較容易罹患腦血管的疾病。
所以，病人來我們醫院做治療，我們會特別重視並務求正確的診斷。我們必需請病人把在原醫院做診斷的病理資料帶過來，由我們醫院的病理科醫師再做一次判讀，並與團隊醫師一起討論，一定要先確定診斷．再考慮用藥。有了正確的診斷，才會有正確的治療。我們特別強調「適當的治療」，例如：乳癌病人術後若需要接受化學治療，一定要選擇適當的藥物，因為不管給多強的治療，也沒有辦法保證病人不會復發。若給予過度的治療，病人在治療的過程中承受不了，出現太大的副作用或併發症，反而害了病人。
沒有留言:
張貼留言